Jornada Xamânica

Animal de Poder ao Toque do Tambor

20 de Fevereiro • 20:00 hrs • Refúgio da Consciência

Ficha de Anamnese

Por favor, preencha todos os campos com atenção e sinceridade. Todas as informações são confidenciais e essenciais para sua segurança.

📋 Informações Pessoais

Nome Completo *

Email *

Telefone *

Data de Nascimento *

Cidade

Estado (UF)

🚨 Contato de Emergência

Nome Completo *

Relação

Telefone *

🌿 Experiência com Medicinas Sagradas

Já participou de cerimônia com Ayahuasca? *

Sim

Não

Teve alguma experiência adversa ou difícil com Ayahuasca?

Experiência com outras substâncias psicoativas?

❤️ Saúde Física

Possui problemas cardíacos? *

Sim

Não

Pressão arterial (se souber)

Diabetes? *

Sim

Não

Epilepsia? *

Sim

Não

Está grávida ou pode estar? *

Sim

Não

Não se aplica

Cirurgias realizadas (ex: bariátrica, catarata, hérnia, etc.)

Alergias (medicamentos, alimentos, plantas)

Outros problemas de saúde

🧠 Saúde Mental

Diagnósticos psiquiátricos (se houver)

Está em tratamento psiquiátrico? *

Sim

Não

Histórico de psicose/esquizofrenia? *

Sim

Não

Tentativas de suicídio? *

Sim

Não

💊 Medicações

Medicações atuais (nome e dosagem)

Medicações psicotrópicas (antidepressivos, ansiolíticos, etc.)

🍷 Uso de Substâncias

Consome bebidas alcoólicas? *

Não

Às vezes

Frequentemente

Faz uso de tabaco/cigarro? *

Não

Às vezes

Frequentemente

Outras substâncias

Histórico de dependência química? *

Sim

Não

🥗 Dieta e Preparação

Está disposto(a) a seguir as restrições dietéticas recomendadas? *

Evitar sal, açúcar, gordura, laticínios, carnes vermelhas e alimentos industrializados nos dias anteriores

Sim

Não

Restrições dietárias especiais

🙏 Intenções e Expectativas

Qual sua intenção para esta jornada?

O que você espera desta experiência?

Li e aceito os Termos e Condições. Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras e compreendo que a Ayahuasca não é oferecida como promessa de cura e que participo por livre e espontânea vontade. *

Valor da cerimônia: R$ 144,00